Merhabalar! Daha önce epilepsi ile hiç klinikte çalışmamış bir klinik nöropsikolog olarak böyle bir blog yazısı hazırlayabilmek için oldukça araştırma yaptığımı söylemem gerekir. Dolayısıyla yazdıklarım kişisel deneyimlerden değil, spesifik olarak bir epilepsi kliniğinde çalışan uzmanların anlatımlarından derlenmiştir. Ancak, eğer bir iğne ucu kadar bile nöropsikoloji alanına ilginiz varsa bu konunun sizi çokça içine çekeceğinden hiç şüphem yok. Haydi başlayalım!
Nedir Bu Epilepsi?
Epilepsi deyince sanıyorum ki ilk akla gelen şey nöbetler geçirmek oluyor. Bu düşünce yanlış değil, fakat her nöbetin epilepsi olmadığını, ya da tek bir nöbet geçirmenin epilepsi tanısı anlamına gelmediğini belirtmek çok önemli. Nöbet, kişinin beyninde meydana gelen anormal/aşırı elektriksel aktiviteden kaynaklanan geçici semptomlar deneyimlemesi ile ortaya çıkan bir durum. Epilepsi ise epileptik nöbetler geçirmeye yatkınlık ile karakterize nörolojik bir hastalık.
Ne zaman güvenle epilepsiden bahsedebiliyoruz? 24 saat ara ile en az 2 tane herhangi bir durum tarafından tetiklenmemiş (yani 40 derece ateşiniz varsa nöbet geçirmenizin sebebini epilepsi olarak sunamazsınız) nöbet görülmeli. Ya da bir tane herhangi bir durum tarafından tetiklenmemiş nöbet ve sonrasında 10 yıl içerisinde nöbetlerin devamının görülme olasılığı olmalı. Ya da kişide hali hazırda bir epilepsi sendromu tanısının bulunmalı.
Peki epilepsiyi ne zaman “geçti” sayıyoruz? Kişinin en az 10 yıl boyunca nöbet geçirmemiş olması ve bunun en az 5 senesinin epilepsi ilaçları olmadan geçmesi bizim için hastalığın geçtiğini gösteriyor.
Epilepsi oldukça yaygın olarak görülen bir nörolojik sendrom. Çok sık görülmesi sebebi ile bu alanda çalışan uzmanlar klinik alanda çalışan her nöropsikoloğun bu alanda biraz olsun bilgi sahibi olmasının çok kıymetli olduğunu vurguluyor.
Epilepsi Çeşitleri
Üç tip epilepsi tanımlanmış güncel olarak. Fokal başlangıçlı, genel başlangıçlı ve başlangıcı bilinmeyen. Fokal başlangıç nöbetlerin başlangıç noktasının tek bir hemisfer ya da tek bir beyin bölgesi olması anlamına geliyorken, genel başlangıç nöbet aktivitesinin tek seferde beynin tamamını içerdiği anlamına geliyor. Bu konuda bir fikrimiz yoksa da “başlangıcı bilinmeyen” kategorisine atabiliyoruz. Bunların yanı sıra motor – motor olmayan ya da bilinçli – bilincin açık olmadığı tip gibi farklı kategoriler de mevcut.
Etiyoloji – Neden Beni Buldu?
Epilepsi vakalarının yaklaşık %50-70 kadarı idiopatik, yani kimse -yıllarını epilepsi araştırmaya adamış uzmanlar da dahil olmak üzere- neden ortaya çıktığını bilmiyor.
Klinik popülasyonlarda daha yüksek epilepsi riski mevcut. Örneğin Alzheimer hastalarında risk %10 daha fazla ya da inme hastalarında risk tam %22 daha fazla. Özellikle sosyal anlamda dezavantajlı gruplarda daha sık görüldüğü gibi, erkeklerde de kadınlara kıyasla daha fazla görülüyor.
Bazı nöbet sebepleri ise şunlar olabilir: Genetik, travma (travmatik beyin hasarı, sarsıntı), inme, ilaç ya da madde kullanımı, enfeksiyonlar, tümörler, vasküler ya da gelişimsel malformasyonlar
İyileşmek Mümkün mü?
Kişilerin %70’i ilaç tedavisi ile 5 yıldan fazla süre boyunca nöbetleri kontrol altına almayı başarıyor! 2-5 yıl arası hiç nöbet görülmeyen kişilerin %75’i ilaçları bırakmayı başarabiliyor. Ne yazık ki kişilerin %10’unda tedaviye rağmen nöbet kontrolü sağlanamıyor. Özellikle bu %10’luk kesim daha kompleks vakalar oluyor ve ne yazık ki cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyuyorlar. Başka komorbid hastalığı olan kişilerde de iyileşme oranı ne yazık ki genel popülasyona göre daha düşük.
Tedavi
Epilepsinin başlıca tedavi yöntemi antiepileptik ilaçlar. Zaman zaman bir ilaç yeterli olmayabiliyor ve 3-4 farklı antiepileptik ilacı birden kullanan kişiler de olabiliyor. Bunun dışında ilaç ile tedavi edilemeyen epilepsiler için şöyle tedavi yöntemleri de mevcut:
- Vagal Sinir Stimülasyonu (VNS) – Bu yöntemde göğüs boşluğunun duvarına yerleştirilen bir kaynaktan vagus sinirine düzenli gönderilen akımlar ile nöbetlerin kontrol altına alınması sağlanır. Bu linkten yöntemi daha detaylı öğrenebilirsiniz.
- Response Neurostimulation (Duyarlı Nörostimülasyon, RNS) – VNS’den daha invaziv bir yöntem. Elektrotlar bu kez beyinde nöbetlerin merkezi olduğu düşünülen bölgeye yerleştiriliyor ve akımlar düzenli olarak değil yalnızca gerekli olduğunda gönderiliyor. Bu yöntemde bölgede herhangi bir anormal aktivite olduğunda cihaz bunu anlayıp, nöbetin başlayacağını tahmin ederek akım gönderiliyor. Nasıl bir yöntem olduğunu merak ettiyseniz buraya linklediğim videoyu izlemenizi kesinlikle tavsiye ederim.
- Ketojenik Diyet – Şaşırdınız mı? Ben şaşırdım. Meğer ketojenik diyet ilaca dirençli epilepsi vakalarına iyi geldiği söylenen bir yöntemmiş. Merakınız olursa şu linklediğim makaleyi okuyabilirsiniz. Dipnot: Lütfen yine de doktorunuza danışmadan böyle bir şey yapmayın.
- Cerrahi Yöntemler – İş umuyorum ki buraya kadar gelmez ancak gelirse de epilepsi nöbetlerini kontrol altına alma konusunda işe yaradığı çokça gösterilmiş ameliyatlar da mevcut. Birazdan bu konuya derinlemesine gireceğiz.
Ameliyat Öncesi
Ameliyat öncesinde ameliyat sürecinde daha sağlıklı kararlar verebilmek için nöbetlerin kaynağını incelemek gerekir. Bunun için de bazı incelikli yöntemler mevcuttur.
- Video EEG Faz 1 – EEG yani elektroensefalografi (doğru yazdım değil mi?) beynin elektriksel aktivitesini izlememizi sağlayan bir cihaz. Faz 1 VEEG yönteminde kafa üzerine yerleştirilen elektrodlar sayesinde nöbet aktivitesini görüntüleme amaçlanır. Kişi eğer ilaç kullanıyorsa bu görüntülemeden önce ilaçların bırakılması gerekir, çünkü nöbeti görebilmek önemlidir. Bu yöntem nöbetlerin lateralizasyonu (nereden geldiği) konusunda bize aşağı yukarı bir bilgi sağlar.
- Video EEG Faz 2 – Daha kesin bir şekilde nöbetin nereden geldiğini bilmek istiyorsak daha invaziv bir yöntem olan Faz 2 VEEG yöntemini kullanabiliriz.
- Beyin Görüntüleme – Tabii ki MRI ya da PET gibi yöntemler de görüntüleme ve lokalizasyon konusunda destek olacaktır. Bunun dışında magnetoensefalografi (MEG), tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT), fMRI gibi yöntemler de kullanılabilir.
- Nöropsikolojik Değerlendirme – Lokalizasyon deyince aklınıza yalnızca görüntüleme geliyorsa, sözel bir fonksiyonel MR çekmek anlamına gelen “nöropsikolojik değerlendirme” yi duymamışsınız demektir. Ve nöropsikolojik değerlendirmeyi duymadıysanız bu sitede bu yazıyı okumadan önce okumanız birkaç yazı daha var demektir. Buraya linklediğim yazıdan başlayabilirsiniz.
- Wada ve Kortikal Haritalama – Az sonra bu konuya detaylı geleceğim!
Cerrahi Opsiyonlar
Cerrahi opsiyonlar temporal lobektomi gibi temporal bölgenin bir kısmının alınması, ya da kallozotomi gibi beynin nöbet aktivitesinin diğer hemisfere geçmesinin engellenmesi için iki hemisfer arasındaki bağlantının koparılması gibi kulağa çok da hoş gelmeyen yöntemleri içerir.
Daha az invaziv olan termal ablasyon (ya da daha havalı ismi ile lazer interstisyel termal terapi) yöntemi ya da derin beyin stimülasyonu da güncel olarak kullanılan yöntemler arasında.
Bu konuda daha derinlemesine bir bilgiyi ancak bir nöroşirurji uzmanından alabilirsiniz zannediyorum ki.
Ameliyat İşe Yarar Mı?
Aşağıda belirttiklerim olumlu ameliyat sonucunu yordayan (yani iyi geçme ihtimalini arttıran) faktörler:
- Epilepsi tipinin fokal başlangıçlı olması. Ne kadar bir bölge odaklı olursa o bölgeyi tespit etmek ve o bölgeye bir müdehale yapmak o kadar kolay olacaktır.
- Klinik görünümün EEG ile uyumlu olması. Hatta elimizdeki tüm yöntemler ile aynı sonuçları elde ediyorsak (Örn. tüm yöntemler sol temporal bölgenin nöbetleri doğuran bölge olduğunu gösteriyorsa) bu olumlu bir işarettir. Eğer bunlar birbiri ile uyuşmuyorsa genelde hastalığın seyri daha olumsuz ilerler.
- Temporal lob başlangıçlı epilepsiler (ki bu epilepsilerin çok büyük bir kısmını oluşturur) genellikle daha olumlu prognoz göstermektedir.
- Bilişsel işlev bozulması olmadığında genellikle daha olumlu bir seyir olur.
Nöropsikoloji ve Epilepsi
Elimize bir neşter alıp beynin bir bölümünü kesebiliyor olsaydık sanıyorum ki çok havalı olduğumuzu düşünürdünüz. Ama bunu yapamıyoruz. Bu yapabildiğimiz çok havalı şeyler olduğu gerçeğini değiştirmiyor.
Öncelikle hem bir baseline değerlendirmesi, hem de sonrasında takip değerlendirmeleri yapmak nöropsikoloğun önemli işlerinden. Özellikle cerrahi vakalarda bu değerlendirmelerin kıymeti büyük. En önemli değerlendirmeler ise genellikle fonksiyon bozukluğunun lateralizasyonu konusunda bize yol gösteren hafıza ve dil değerlendirmeleri. EEG, MRI ya da diğer yöntemlerin bize gösterdiği disfonksiyon ile nöropsikolojik değerlendirmeninki uyumlu mu? En önemli sorumuz bu.
Lokalizasyon için aynı zamanda görsel alanlarda mı yoksa sözel alanlar da mı bozulma var? Dil alanında mı yoksa vizyospasyel (görsel-uzamsal) alanda mı bozulma var? Eğer yürütücü işlevler bozulduysa acaba frontal alanda problem olabilir mi? Ya da motor işlevler sağlam mı? Tüm bu soruların cevapları bize beynin hangi alanında bozulma olduğu ve dolayısıyla nöbetlerin hangi alandan kaynaklandığı konusunda bilgi verir.
Genellikle kognitif işlevlere baktığımızda araştırmaların bize söylediği yürütücü işlevlerin frontal lob kaynaklı olmayan epilepsilerde bile bozulabildiği. Fakat zekanın günümüzdeki en önemli ölçümü olarak kabul edilen IQ skorunun epilepsiden etkilenmediğini de biliyoruz. IQ genelde yalnızca nörogelişimsel komorbiditeler olduğunda etkileniyor.
Bilişsel İşlev Bozulmasının Yordayıcıları Neler?
- Antiepileptik ilaçlar ne yazık ki kognisyonu olumsuz etkileyebiliyor. -Bizi tedavi etmesi gereken şeyin nasıl bizi bozduğunu hala sorguluyorsanız bu güne dek hiç prospektüs okumamışsınız demektir.- Ne kadar çok antiepileptik ilaç kullanıyorsanız bilişsel işlevlerinizi olumsuz etkileme olasılığı da o kadar yüksek.
- Nöbetlerin sebebi nedir? Eğer herhangi bir bilinen sebebi yoksa genelde daha az bilişsel işlev bozulması görülüyor. Eğer örneğin ciddi bir travmatik beyin hasarı ya da inme sonucu başlamışsa bilişsel işlev bozukluğu olma olasılığı da yüksek.
- Erken başlangıçlı epilepsiler bilişsel işlevleri daha olumsuz etkiliyor.
- Eğer daha sık epileptik nöbet geçiriyorsanız, nöbetleriniz daha uzun sürüyorsa ya da nöbetler tedavi ile kontrol altında değilse ne yazık ki bilişsel işlevlerinizin bozulma olasılığı daha fazla.
- Ve ameliyat da – yine bizi düzeltmesi gereken bir prosedür olsa da – bilişsel işlev bozukluğunun sebeplerinden biri olabiliyor.
Nöropsikiyatrik Etkiler ve İşlevsellik
Beni tanıyan bilir, en çok önem verdiğim ikili bunlar. Bilişsel işlevleri ölçüp değerlendiriyoruz, burası tamam. Ancak eğer nöropsikiyatrik semptomları ve işlevselliği sorgulamıyorsak biz doğru bir iş yapmıyoruz demektir.
Şaşırmayacağınız şekilde epilepsi hastası bireylerde depresyon, anksiyete, intihara meyil, psikiyatrik problemler görülme olasılıkları daha fazla. Tüm bunları da dikkate almak daha kapsamlı ve doğru bir değerlendirme sağlayacaktır. Ayrıca tedavi planlaması konusunda da bize destek verecektir. Unutmayın ki şu yukarıda anlatmış olduğum sürecin kendisi başlı başına travmatik bir süreç çünkü bir dizi invaziv hazırlık ve prosedürü içeriyor. Kişinin bu sürece hazır olup olmadığı da değerlendirme konularından biri olmalı kesinlikle.
Aynı zamanda nöbetler ve beraberinde getirdiği semptomlar işlevselliği de etkiliyor olabilir. Kişinin işe gitmesi, okula gitmesi, araba kullanması, sosyalleşmesi gibi birçok konu epilepsi tanısından etkilenebilir. Bunların tamamı da değerlendirilerek gerekli müdahaleler sağlanmalı.
Wada Prosedürü
Öğrenmekten en çok keyif aldığım konu bu oldu, o yüzden sizlere açıklamak için de sabırsızlanıyorum. Wada, Juhn Wada isimli bir Nörolog tarafından geliştirilmiş olan bir ameliyat öncesi prosedürü. Bu prosedürün amacı hafıza ve dil işlevlerinin lateralizasyonu. Yani, beyninizin hangi hemisferinin bu işlevleri gerçekleştirmek için daha önemli olduğunu belirlemek için kullanılıyor.
Peki bunu nasıl belirliyorlar? Beyninizin bir yarısını uyutarak! Sağ hemisferi anestezi ile uyuttuğumuzda uygulanan test sonuçları ile sol hemisferi anestezi ile uyuttuğumuzda uygulanan test sonuçları karşılaştırıldığında beynin hangi tarafının hafıza ve dilden sorumlu olduğuna dair bilgi elde etmiş oluyoruz! Çok mantıklı değil mi? Böylelikle dönüşü olmayan bir ameliyatı gerçekleştirmeden önce beyninizin tek bir hemisferi olmazsa nasıl fonskiyon gösterirsiniz görmüş oluyoruz!!
Bu prosedürde nörolog, nöropsikolog, radyolog, nöroşirurji uzmanı gibi birçok uzman bir arada takım halinde çalışıyor. Süreç hakkında daha fazla bilgi almak isterseniz Johns Hopkins Medicine‘in yazısına bakmanızı öneririm.
Dil Haritalama
Bahsetmek istediğim son ilginç yöntem de “dil haritalama” olarak adlandırılıyor. Burada amaç hem fonksiyonu kaybetmeyi önlemek hem de “eloquent cortex” olarak adlandırılan eğer ameliyat ile alınırsa fonksiyon kaybına yol açacak olan bölgeyi korumak.
Hem ameliyat öncesi hem de ameliyat esnasında dil haritalama prosedürü uygulanabiliyor. Burada nöropsikoloğun görevi cerrahi takımı asiste etmek ve böylelikle fonksiyon kaybını önleyerek ameliyatın başarısını artırmak.
Burada direkt kortikal stimülasyon, fMRI ya da TMS gibi yöntemler kullanılabiliyor. Sırası ile önce kafa derisi en son da dura olmak üzere beyin yüzeyini görene kadarki yüzeyler kaldırılıyor. Ardından korteksi stimüle etmek için elektrotlar yerleştiriliyor. Elektrotları stimüle ederken hastaya dil testleri uygulanıyor. Ameliyat ekibi böylelikle nerelerde dil fonksiyonunun bozulduğunu tespit edebiliyor, takdir edersiniz ki bu bölgeyi çekip çıkarmanın iyi bir fikir olmayacağını anlıyorlar böylelikle. Açık beyin görmek sizi tetiklemeyecekse linklediğim videoyu izleyerek prosedürü daha iyi anlayabilirsiniz.
Sonuç
Buraya kadar okuduysanız konu gerçekten ilginizi çekmiş olmalı! Daha fazla okumak, izlemek, dinlemek istersiniz diye yazının içerisine faydalandığım kaynakları bolca linklemeye çalıştım. Umuyorum ki hem epilepsiye dair başlangıç seviyesinde de olsa bir bilgi birikimi edinmiş ve bir nöropsikoloğun epilepsi cerrahi sürecindeki rolünü daha iyi kavramışsınızdır. Bir sonraki merakımda görüşmek üzere!